Avaliação Global Subjetiva
em Pediatria

JUSTIFICATIVA

            A avaliação nutricional em pediatria é um desafio ainda maior do que a do indivíduo adulto ou idoso. As crianças têm a particularidade do crescimento que deverá ser obrigatoriamente contemplada pela avaliação. O objetivo da avaliação nutricional nesta população é similar ao do que se pratica para adultos, ou seja, identificar desnutrição entre crianças que terão morbidade aumentada pelo estado nutricional deficitário e, que beneficiar-se-ão de intervenção nutricional o mais precocemente possível.

            A antropometria, desenvolvida cerca de 30 – 50 anos atrás em populações de países em desenvolvimento onde as causas de desnutrição são distintas das de países desenvolvidos, é comumente usada na prática clínica em hospitais e ambulatórios. Essa tem várias limitações, como padrão e técnicas adequadas. Os parâmetros bioquímicos (albumina, prealbumina e transferrina), similarmente à população adulta, sofrem interferência de uma série de outros fatores não nutricionais, em particular, a presença de inflamação.           Assim, a avaliação global subjetiva (1), abordagem ampla do estado nutricional com foco no raciocínio clínico e exame físico dirigido, desenvolvida há mais de três décadas para adultos e com excelente capacidade preditiva de morbimortalidade (2) é altamente atrativa para ser aplicada em crianças (3).

MÉTODO

            O uso de raciocínio clínico objetivando dados da história da doença atual e nutricional, assim como do exame físico com o objetivo de prover o diagnóstico nutricional tem se mostrado extremamente benéfico entre adultos e idosos, no mundo todo. Nesse sentido, seguindo essa premissa em pediatria também poderia ser utilizado, mas com adaptações (3).

CRESCIMENTO E PESO

            A história clínica deverá contemplar o crescimento linear com base no percentil de altura e peso para a idade, em especial considerando-se a altura dos pais e, o crescimento seriado da criança até a data da avaliação, sempre levando-se em conta as tabelas de percentil da Organização Mundial de Saúde. Se o percentil estive abaixo de 3, há grande suspeita de crescimento inadequado. Porém, quando muito inferior, há indicação da gravidade da situação. Ao se avaliar a curva seriada de percentil, também deve-se contemplar queda abrupta, sendo esse fator de risco para o estado nutricional depauperado. De forma geral, na fase de crescimento, sempre que houver queda na curva de percentil, isso é indicativo de fator de risco nutricional. O mesmo raciocínio é aplicado para as mudanças de peso corporal. Contudo, o peso em relação à altura fornecerá o peso ideal, que, se definido em até 90%, indica bom estado nutricional, entre 75% e 90%, sugestivo de desnutrição moderada e abaixo de 75%, desnutrição grave.

            Perda de peso não intencional ou ausência de ganho é indubitavelmente marcador de alto risco, em crianças. Novamente, é fundamental, avaliar a curva seriada de peso. Perda aguda é normalmente associada a alterações de hidratação e de estado nutricional, diretamente relacionadas com o quadro patológico. Desta forma, perda de peso rápido de 5% em um mês é muito mais relevante de que perda da mesma quantidade ao longo de maior tempo. A perda entre 5% e 10% é considerada moderada e acima de 10% grave.

INGESTÃO DIETÉTICA

            Deve-se questionar sobre os alimentos ingeridos, as quantidades, as consistências, o padrão de apetite e as preferências alimentares. De forma subjetiva, todos estes parâmetros devem ser comparados aos recomendados para crianças da mesma idade daquela que está a ser examinada. O período (tempo) em que as mudanças ocorreram é de fundamental importância, pois determina o risco de balanço nutricional negativo ao longo desse tempo. Assim, quando as alterações persistem por mais de duas semanas, isso é extremamente relevante.

SINTOMAS E SINAIS GASTROINTESTINAIS

            Alterações persistentes do trato gastrointestinal, como inapetência, dor, náuseas e vômitos impactam negativamente no estado nutricional da criança, pois interferem na ingestão adequada. A duração dessas por mais de duas semanas é grande fator de risco para estado nutricional comprometido. Obviamente, a presença isolada por dois ou três dias de qualquer um desses sintomas ou sinais não é significante.

ALTERAÇÃO DA FUNCIONALIDADE

            Em crianças, as alterações da funcionalidade e do humor são precocemente identificadas, uma vez, que a criança fica menos ativa e mais apática, algo que entre adultos ocorre mais tardiamente. Em especial, o tempo em que essas alterações ocorreram é também indicativo da gravidade da disfunção.

ESTRESSE METABÓLICO

            As demandas metabólicas associadas à doença estão diretamente vinculadas à gravidade da mesma, sendo que infecção com febre, em geral, aumenta bastante a demanda metabólica, enquanto enfermidade mais crônica, é menos hipermetabólica.

            Exemplos de enfermidades e respectivas demandas metabólicas:

Baixa demanda – operações pequenas e médias (via laparoscópica); lesão por pressão pequena, gastroenterite, bronqueolite, fraturas de ossos curtos;

Alta demanda – trauma e múltiplas fraturas, infecções sistémicas com grave inflamação, hipertireoidismo.

EXAME FÍSICO

            O exame físico não requer o uso de nenhum instrumento específico, mas é complementado com a mensuração de peso e altura. Alterações de camada adiposa e muscular são identificadas de maneira subjetiva, assim como a presença de edema. Contudo, ao se contemplar toda a história prévia, resulta na melhor capacidade de identificar tais alterações físicas, em especial tentando fazer-se comparação com o período anterior à doença (para tal, a informação dos pais ou familiar é essencial).

DIAGNÓSTICO

            O diagnóstico contempla o raciocínio completo considerando-se todos os itens da história clínica e do exame físico. A criança será classificada como nutrida, desnutrida moderada, e desnutrida grave.

            No Brasil, a avaliação global subjetiva em pediatria foi validade há alguns anos (4) e houve alta concordância entre os avaliadores. Mundialmente, tem sido usada por outros autores(5).  

Referência

1. Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, Johnston N, Whittaker S, Mendelson RA, et al. What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1987;11(1):8-13.
2. Correia MI, Waitzberg DL. The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clin Nutr. 2003;22(3):235-9.
3. Secker DJ, Jeejeebhoy KN. How to perform Subjective Global Nutritional assessment in children. J Acad Nutr Diet. 2012;112(3):424-31.e6.
4. Carniel MP, Santetti D, Andrade JS, Favero BP, Moschen T, Campos PA, et al. Validation of a subjective global assessment questionnaire. J Pediatr (Rio J). 2015;91(6):596-602.
5. Kumar J, Singh A. Subjective Global Nutritional Assessment: A Reliable Screening Tool for Nutritional Assessment in Cerebral Palsy Children – Correspondence. Indian J Pediatr. 2018;85(8):708-9.