Avaliação Global Subjetiva:
como fazer?

Avaliação Global Subjetiva: como fazer? 

Método

A AGS (1, 2) contempla anamnese dirigida que objetiva obter informações essenciais para o diagnóstico nutricional.

Várias etapas precisam ser cumpridas, das quais variações de peso, alteração de hábitos alimentares, presença de sintomas e sinais gastrointestinais e mudanças da capacidade funcional, assim como diagnóstico do paciente e exame físico dirigido.

Peso

A perda de peso involuntária, em relação ao habitual, nos últimos seis meses e nas duas semanas anteriores à entrevista, é avaliada. Por meio desta informação se avaliam alterações crônicas e agudas do peso. Ou seja, não apenas o valor quantitativo de perda de peso é questionado, mas também a maneira como ocorreu.

Considera-se perda de até 5% do peso habitual como pequena, entre 5% e 10% como potencialmente significante e acima de 10% como significante. Desta forma, um paciente que tenha perdido 20% do peso habitual nos últimos seis meses, mas que nos 15 dias antecedentes à avaliação tenha conseguido recuperar pequena parte, desde que não haja sinais de edema, é visto como tendo provável melhor estado nutricional do que aquele paciente que nas duas semanas prévias continua a perder peso.

De sorte que, é possível encontrarem-se doentes com perdas de peso  crônica, mas com ganho ou, até mesmo, recente estabilização sendo considerados potencialmente nutridos e outros, com perdas quantitativas menos significantes, porém diagnosticados como desnutridos graves, devido à progressão de perda de forma aguda.

Dados do IBRANUTRI (3) indicam que os pacientes considerados desnutridos graves pela Avaliação Global Subjetiva, na maioria (93,4%) haviam perdido mais de 20% do peso habitual, e os classificados como desnutridos moderados apresentaram, na maioria (85,2%), perda entre 11 e 20%  do peso habitual.

Hábitos alimentares

O segundo parâmetro a ser analisado é a história de ingestão alimentar em relação ao habitual do paciente, considerando-se como base: jejum, dieta líquida, dieta líquida completa, dieta sólida em quantidade inferior ao habitual e, finalmente, dieta normal.

O período em que as mudanças de hábitos alimentares ocorreram é informação de valor, uma vez que um paciente, por exemplo, em dieta líquida, sem suplementação nutricional, por mais de sete dias, seguramente, não está a receber as necessidades nutricionais que demanda.

Assim, este doente estará  com balanço nutricional negativo, com consequente probabilidade de piora do estado nutricional. Não é necessário ser nutricionista ou médico especialista em nutrição para avaliar este quesito, desde que haja sempre critérios críticos do que tem sido a ingestão alimentar.

Sintomas e sinais gastrointestinais

A presença de sintomas e sinais gastrointestinais, tais como anorexia, náuseas, vômitos e diarreia (mais de três evacuações/dia), quando presentes por período superior a 15 dias, é dado relevante pela associação não só com perdas nutricionais, mas também como fator que interfere no apetite e ingestão alimentar.

Na vigência de diarreia e vômitos, além do paciente não conseguir ingerir a dieta adequada, sofre também perdas de nutrientes. A probabilidade de desnutrição em pacientes que apresentam estas alterações é significativa.

Capacidade funcional

As mudanças da capacidade funcional estão relacionadas com as atividades físicas habitualmente executadas pelos pacientes antes da enfermidade atual. Questiona-se o doente sobre se tem conseguido exercer as atividades físicas convencionalmente executadas, tais como ir trabalhar, fazer serviços domésticos e/ou exercícios físicos. Se a resposta for afirmativa, deve-se questionar se a intensidade dessa atividade tem sido semelhante ao período que antecede a doença ou se está alterada. Em algumas situações, os pacientes encontram-se acamados e, desde que isto ocorra, não por incapacidade motora (p. ex. doença neurológica, fratura de membros), mas sim por adinamia, provavelmente, existe incapacidade funcional.

Sabe-se que muito antes de alterações antropométricas ocorrerem, existem mudanças funcionais decorrentes de desnutrição, como, por exemplo, diminuição de força muscular.

Diagnóstico principal

• A doença atual do paciente no que toca às demandas metabólicas é outro fator a ser considerado. A presença de infecção e trauma está, em geral, relacionada a taxas de metabolismo aumentadas. Já o câncer poderá ou não representar aumento de metabolismo, mas, por outro lado, pode interferir com a deglutição, a digestão e/ou a absorção, dependente da localização. De sorte que o diagnóstico do paciente é fator de risco para pior estado nutricional.

Exame físico

O exame físico deverá ser dirigido a três itens básicos: perda de gordura subcutânea, melhor identificada na região do tríceps e  subescapular, ou ainda na face (em geral, há expressão exagerada dos ossos zigomáticos); perda de massa muscular, mais fácil de se perceber ao examinarem-se os quadríceps e deltóides (um bom exemplo de como avaliar perda muscular é quando ao se observa que os joelhos parecem ser muito grandes.

Na verdade, o que ocorre é a perda do quadríceps – grande grupo muscular –  gera a impressão que os joelhos são desproporcionais); presença de edema de tornozelo e da região sacral, assim como ascite.

Conclusão

A avaliação global subjetiva pode ser realizada por qualquer profissional bem treinado. Assim, quando realizada por essas pessoas oferece resultados bastante confiáveis e que têm bom valor prognóstico.

Por ser método essencialmente clínico, a Avaliação Global Subjetiva depende da capacidade do investigador em buscar informações precisas, detalhadas e que lhe sirvam de substrato para alcançar o diagnóstico nutricional.

Sem dúvida que é método sujeito ao viés do entrevistador e, por tal, está associada a probabilidades de diagnósticos falso-positivos e falso-negativos. Outra grande vantagem do método é a rapidez para a execução. Dados do IBRANUTRI, em que  a maioria dos pacientes foi examinada por profissionais não médicos,  indicam que o tempo médio gasto  foi de 9,8 + 6.9 minutos (3).

Referências

1. Detsky AS, Baker JP, O’Rourke K, Johnston N, Whitwell J, Mendelson RA, et al. Predicting nutrition-associated complications for patients undergoing gastrointestinal surgery. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1987;11(5):440-6.
2. Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, Johnston N, Whittaker S, Mendelson RA, et al. What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1987;11(1):8-13.
3. Waitzberg DL, Caiaffa WT, Correia MI. Hospital malnutrition: the Brazilian national survey (IBRANUTRI): a study of 4000 patients. Nutrition. 2001;17(7-8):573-80.