Avaliação Global Subjetiva

Diagnóstico nutricional

O diagnóstico nutricional é etapa essencial no planejamento da terapia nutricional. Existem vários instrumentos para prover o diagnóstico nutricional, cada qual com vantagens e desvantagens, o que é traduzido na ausência do padrão. Contudo, na área da saúde, a máxima de que a clínica é soberana prevalece e, certamente, manter-se-á assim. Nesse sentido, o método ideal de avaliação do estado nutricional deveria contemplar aspectos da história clínica e do exame físico, sem demandar o auxílio de instrumentos, de tal forma a estar equitativamente disponível em qualquer região geográfica ou instituição de saúde.

O objetivo da avaliação nutricional é identificar pacientes com risco aumentado de complicações devido ao estado carencial e, consequentemente, criar opções para diminuir a morbidez e mortalidade. A avaliação nutricional  ideal  ainda não foi definida, talvez devido à complexidade das variações individuais em relação à composição corporal e à resposta de cada um às doenças e situações  de estresse. Dever-se-ia, porém, preferir como técnica mais adequada, aquela que fosse prática, fácil de ser realizada pela maioria dos analisadores, não fosse invasiva, não demandasse aparelhos, pudesse ser realizada à beira do leito e tivesse sensibilidade e especificidade apropriadas.

Avaliação global subjetiva

A Avaliação Global Subjetiva (AGS), descrita por Detsky et al. (1) é  método essencialmente clínico que apresenta boa associação com outros marcadores de estado nutricional, mas que principalmente é capaz de predizer morbimortalidade. A AGS contempla  anamnese dirigida em busca de sinais e sintomas comumente encontrados em pacientes com estado nutricional depletado. O doente é questionado sobre mudanças do peso habitual, alterações de hábitos alimentares, presença de sintomas e sinais gastrointestinais, assim como mudanças na capacidade funcional. De acordo com o diagnóstico principal do paciente, grau de demanda metabólica leve, moderado e alto é atribuído.  Por último, o paciente é submetido a exame físico simples, objetivando verificar mudanças de tela subcutânea, massa muscular e presença de edemas.

 Detski et al mostraram claramente a positividade de concordância do diagnóstico do estado nutricional, entre examinadores treinados, usando a AGS, com  índice de 91% de acerto entre dois observadores avaliando o mesmo paciente. No  Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar, IBRANUTRI,(2)  a AGS foi usada como instrumento para realizar a avaliação nutricional de 4.000 pacientes internados em hospitais do Brasil, após os resultados do estudo piloto terem demonstrado concordância do diagnóstico nutricional, pelos testes de kappa,  de 87%, entre examinadores. Nesse estudo, mostramos que o tempo médio dispendido com a AGS foi em torno de nove minutos, o que é absolutamente factível na atribulada prática clínica dos profissionais que lidam com terapia nutricional, no país. No Canadá, a AGS é a técnica padronizada pelos hospitais para a realização do diagnóstico nutricional (3).

Evidências

O termo “subjective global assessment” quando buscado no Pubmed fornece 1708 resultados, o que demonstra que ao longo dos mais de trinta anos, após a publicação inicial, essa técnica tem despertado interesse. Contudo, é preciso conhecê-la bem e ser adequadamente treinado para colocá-la em prática, independentemente do cenário clínico de cada paciente (4).

Ao longo destes anos, vários autores utilizaram-na como método diagnóstico e prognóstico, comparando-a com vários instrumentos objetivos de avaliação nutricional (5, 6). Técnicas modificadas também têm sido usadas como a Patient Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA), que foi desenvolvida e validada para pacientes com câncer. Contudo, a PG-SGA deixa de ser método subjetivo, a despeito de manter no título a palavra “subjetiva”, pois  provê o diagnóstico de forma objetiva, ao contemplar pontuação (7).

Nosso grupo tem usado a avaliação global subjetiva para o diagnóstico nutricional de distintos grupos de pacientes, tanto no hospital como no ambulatório, mostrando que é possível, após treinamento adequado, haver boa concordância entre avaliadores e entre outros métodos, inclusive usando técnicas sofisticadas de composição corporal  (2, 5, 6, 8-10). Maurício et al. (9) relataram em pacientes com câncer de colón e reto (84) que a baixa massa muscular avaliada por tomografia foi fator de risco para complicações pós-operatórias, o que também foi identificado pela classificação de desnutrição conforme a PG-SGA. Neste trabalho,  a combinação entre baixa massa muscular  e funcionalidade, mensurada por dinamometria, foi capaz de melhor predizer complicações.  Rodrigues et al, avaliando 60 pacientes graves em unidades de terapia intensiva, mostraram que a redução da massa muscular do quadríceps, mensurada por ultrassonografia, foi associada ao pior estado nutricional avaliado por AGS e também a menor circunferência do braço (10). Maia et al, em pacientes cirúrgicos, com enfermidades do trato gastrointestinal, apontaram para a relação entre pior estado nutricional e qualidade de vida desses enfermos (8).

Conclusão

            A AGS é de fácil acesso, logo universal, e  não demanda nenhum instrumento sofisticado, mas sim treinamento do entrevistador. Ademais, é capaz de predizer morbimortalidade, o que possibilita o uso na prática clínica, principalmente, considerando o curto tempo para realizá-la.

1. Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, Johnston N, Whittaker S, Mendelson RA, et al. What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1987;11(1):8-13.
2. Waitzberg DL, Caiaffa WT, Correia MI. Hospital malnutrition: the Brazilian national survey (IBRANUTRI): a study of 4000 patients. Nutrition. 2001;17(7-8):573-80.
3. Force CMT. Understanding Subjective Global Assessment [Available from: https://nutritioncareincanada.ca/sites/default/uploads/files/SGA%20Guidance%20Document%202017_EN.PDF.
4. Steiber AL, Kalantar-Zadeh K, Secker D, McCarthy M, Sehgal A, McCann L. Subjective Global Assessment in chronic kidney disease: a review. J Ren Nutr. 2004;14(4):191-200.
5. Mauricio SF, Ribeiro HS, Correia MI. Nutritional Status Parameters as Risk Factors for Mortality in Cancer Patients. Nutr Cancer. 2016;68(6):949-57.
6. da Silva JB, Mauricio SF, Bering T, Correia MI. The relationship between nutritional status and the Glasgow prognostic score in patients with cancer of the esophagus and stomach. Nutr Cancer. 2013;65(1):25-33.
7. Bauer J, Capra S, Ferguson M. Use of the scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) as a nutrition assessment tool in patients with cancer. Eur J Clin Nutr. 2002;56(8):779-85.
8. Maia FCP, Silva TA, Generoso SV, Correia M. Malnutrition is associated with poor health-related quality of life in surgical patients with gastrointestinal cancer. Nutrition. 2020;75-76:110769.
9. Mauricio SF, Xiao J, Prado CM, Gonzalez MC, Correia M. Different nutritional assessment tools as predictors of postoperative complications in patients undergoing colorectal cancer resection. Clin Nutr. 2018;37(5):1505-11.
10. Rodrigues CN, Ribeiro Henrique J, Ferreira ARS, Correia M. Ultrasonography and Other Nutrition Assessment Methods to Monitor the Nutrition Status of Critically Ill Patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2020.